Kostenübernahme für Pet durch KK?

[tula]

Hallo und guten Abend,
habe eine Frage. Ist es richtig, dass die gesetzlichen Krankenkassen eine Pet - Untersuchung nicht zahlen?

Mein Mann wurde 1999 mit der Diagnose, Pankreaskopf-Karzinom, nach Whipple operiert.
2004 gab es einen Anstieg beim Tumormaker und das CT zeigte nicht eindeutig, dass alles in Ordnung sei. Der Professor, der meinen Mann operiert hatte, wollte zur Sicherheit die Pet-Untersuchung. Die Krankenkasse hat eine Kostenübernahme verweigert. Wir haben diese Untersuchung, seöbst bezahlt. Gottlob konnte der Verdacht, durch Pet, nicht bestätigt werden.-

Vor zwei Wochen, nachdem der Tumormaker dramatisch hoch war und ein CT den Verdacht auf eine Metastase zeigte, wurde vom Professor wieder ein Pet-CT verordnet. Leider haben diese Bilder gezeigt, das es eine Metastase gibt.

Zuerst haben wir die Auskunft, von der KK, bekommen, seit Neustem wird sich die Kasse, bis zu 950 €, beteiligen. Diese Aussage wurde dann zurückgenommen. Wir wurden falsch informiert. Die Kostenbeteiligung betrifft nur Lungenkrebs-Patienten, bei denen der Verdacht auf ein Rezidiv besteht.

Hat jemand ähnlich Erfahrungen gemacht?

LG
Ulla

[Reinhard]

Hallo Ulla,
die Kostenzusage (auch mündliche) eines Mitarbeiters der gesetzlichen Krankenkasse bei voller Kenntnis des Sachverhaltes ist eigentlich bindend. Nach meinen kurzen Nachforschungen im Netz schein es in Deutschland noch keine Leistung der GKV zu sein. Es sind jedoch schon Ausnahmen gemacht worden. Wenn der Einsatz diese Untersuchung hier die einzige (effiziente) Möglichkeit ist diese Metastase zu lokalisieren, so sollte man hier eine Sonderregelung mit der Kasse anstreben. Versuche mir einen Einblick in die Praxis der gesetzlichen Krankenkassen zu verschaffen. Um welche Krankenkasse handelt es sich? Melde mich nächste Woche.
Bis dann


PS: War früher selbst ein Sofa (Sozialversicherungsfachangestellter- Krankenkasse)

[tula]

Guten Morgen, Reinhard,
schicke Dir eine PN.

LG
Ulla

[Corinna B.]

Guten Morgen Ulla. Ich habe gestern auch ein bisschen im Netz geforscht. Vor 1.April 2004 haben die Kassen die Kosten für die PN übernommen, dann fand angeblich ein großer Teil der Röntgenärzte die Untersuchung zu ungenau. Wie es scheint läuft ein Prozeß vor dem Bundessozialgericht wegen der Übernahme der Kosten einer PEN. Aber das nützt Euch momentan wenig.
Mit der Zusage der Krankenkasse wäre ich vorsichtig und deren Zurücknahme, es sei denn du bist so ein Wadenbeißer wie der Mann einer Freundin. Im Prinzip hat Reinhard natürlich Recht, auch eine mündliche Zusage ist bindend. Aber: " unser Mitarbeiter war nicht befugt so eine Entscheidung zu treffen" scheint eine bliebte Ansage zu sein. Ich für meinen Teil hätte jetzt in Eurer Situation nicht den Nerv mich zu streiten.
Aber der Mann meiner Freundin würde es tun und höchstwahrscheinlich auch damit durchkommen. Ich schau mal ob ich ein brauchbares Gesetz finde.
Gruß
Corinna

[Corinna B.]

Moin Ulla, das habe ich gefunden

Nachgehakt vom 31. Januar 2006: ZDF - Frontal 21

Frontal21 berichtete über den so genannten PET-Krebstest. Diese Untersuchung kann Tumorzellen frühzeitig und umfassend entdecken. Die Kassen weigerten sich die Kosten zu erstatten. Jetzt hat der Gemeinsame Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen entschieden, dass der Test bei bestimmten Lungenkrebsarten von den Kassen bezahlt werden kann.

Jetzt frage ich mich aber wieso für eine Krebsart und für die anderen nicht ??
Eigentlich müssten alle Krebspatienten gemeinsam klagen !

[tula]

Guten Morgen, Corinna,
danke für Deine Recherchen und Deine Mühe.

Wie Du schon sagst, wir haben z.Zt. nicht die Nerven uns rumzustreiten.
Natürlich ist es nicht in Ordnung, dass mit zweierlei Mass gemessen wird.

Werden evtl. später noch etwas unternehmen. Habe mir schon mal alle
wichtigen Unterlagen und Untersuchungsergebnisse kopiert. Mal sehen was wird.
Warte auch noch auf eine Antwort von Reinhard.

Mich stimmt es mehr als nachdenklich, was machen Menschen,
die das Geld für diese teure Untersuchung nicht zur Verfügung haben?
Wir alle wissen, wie schlimm es ist mit der Ungewissheit zu leben und dann
entscheidet das Geld über Leben oder nicht Leben??!!

Diese PET-CT war bei der Diagnose für meinen Mann mehr als aussagefähig.

LG Ulla

[Indira]

Hallo!

Ich hätte da mal eine Zwischenfrage, bezgl des PET.

Wird dabei auch jodhaltiges Kontrastmittel verwendet?

Ein solches Kontrastmittel darf ich eigentl. wegen einer Schilddrüsenerkrankung nicht bekommen.

LG Indira

[tula]

Hallo Indira,
bei der Pet- Untersuchung bekommt man eine radioaktive Substanz,
per Injektion, verabreicht.
Hoffe, ich konnte Deine Frage damit beantworten. Sicher wirst Du dazu am
Montag den Professor befragen können.-

Für Montag und auch danach wünsche ich Dir alles erdenklich Gute.

LG
Ulla

[Reinhard]

Jetzt hat der Gemeinsame Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen entschieden, dass der Test bei bestimmten Lungenkrebsarten von den Kassen bezahlt werden kann.

Jetzt frage ich mich aber wieso für eine Krebsart und für die anderen nicht ??

Hallo Ulla,
nach meinen Nachforschungen verhält es sich genau wie Corinna bereits geschrieben hat. Eine Indikation zu Kostenübernahme des Pet-CTs ist zum Beispiel der begründete Verdacht eines Rezidivs bei Lungen CA. Dies wurde in dem genannten gemeinsamen Beschluss aus April 2007 festgelegt. Selbst die Kasse, von der ich diese Information habe und die sich in der Vergangenheit immer sehr kulant gezeigt hat, lässt hier keine Einzelfallentscheidungen zu. Hat natürlich mit Logik nichts mehr zu tun. Das aber ist oft in der gesetzlichen Krankenkasse so. Da hier das Pet-CT als einziges diagnostisches Mittel offensichtlich die Metastase gezeigt hat, sollte man trotzdem nochmals an die Kasse herantreten und um eine Einzelfallentscheidung bitten. Man würde dann auch davon Abstand nehmen, den Mitarbeiter, der eine falsche Kostenzusage gegeben hat, darauf festzunageln.
Es tut mir leid, dass ich Dir nicht wenigstens hierbei helfen kann.

[Reinhard]

auch eine mündliche Zusage ist bindend. Aber: " unser Mitarbeiter war nicht befugt so eine Entscheidung zu treffen" scheint eine bliebte Ansage zu sein.
Corinna

Hallo,
nochmals zu der Kostenzusage.
Ja, diese ist m.E. bindend.
Nein, die Ausrede mit dem "nicht befugten Mitarbeiter" kann nicht zutreffen. Es kann nur darauf hinauslaufen, dass der Mitarbeiter einen Fehler gemacht hat und somit einen sogenannten "Vermögensschaden" verursacht hat. Ist nicht ungewöhliches und kommt täglich vor. Der Mitarbeiter hat es auch nicht aus seiner Tasche zu zahlen. (Hab ich auch nie gemusst.)
Ich denke dass sich Ulla, bzw. Ihre Familie sich getrost auf solche Aussagen verlassen kann. Nur keine falsche Scham und keine Angst vor Zukünftiges. Es wird keinem etwas geschenkt, schon lange nicht von der GKV. Man wird immer die Leistungen nach Gesetz und Satzung bekommen, die einem zusteht, unabhängig wie oft und was vorher war. Da nützen auch "60 Jahre Mitgliedschaft und nie Krank und jetzt möchte ich mal" nichts.